MODULO DI PRE-ISCRIZIONE Centro Estivo "ALLA SCOPERTA DEI TESORI!" 31 agosto-11 settembre c/o Villa Annunciata a Casaglia di Besana in Brianza. Organizzato da Comune di Besana in Brianza e Cooperativa Il Mondo di Emma. ISCRIZIONI CHIUSE IL GIORNO 3 AGOSTO
La compilazione del presente modulo non implica l'accettazione automatica dell'iscrizione, che è condizionata al numero di richieste pervenute e ai criteri di formazione dei gruppi stabiliti dal Ministero. L'iscrizione effettiva verrà comunicata dal coordinatore entro il 5 agosto ed è subordinata al pagamento della quota.
IL CENTRO ESTIVO È RIVOLTO AI SOLI RESIDENTI NEL COMUNE DI BESANA IN BRIANZA, NATI DAL 2006 AL 2013.
N.B. In caso di formazione di lista d'attesa verrà data priorità ai bambini con entrambi i genitori lavoratori non in smart working durante il periodo di centro estivo.

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Email *
COGNOME DEL BAMBINO *
NOME DEL BAMBINO *
DATA DI NASCITA DEL BAMBINO *
MM
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DD
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YYYY
LUOGO DI NASCITA DEL BAMBINO *
COD. FISCALE DEL BAMBINO *
INDIRIZZO DI RESIDENZA DEL BAMBINO *
Completare inserendo via, CAP e Comune
PRE-ISCRIZIONE ALLA SETTIMANA N. 1 *
Dal 31/08/2020 al 04/09/2020
PRE-ISCRIZIONE ALLA SETTIMANA N. 2 *
Dal 07/09/2020 al 11/09/2020
CONDIZIONE LAVORATIVA DEI GENITORI *
Dichiaro che entrambi i genitori sono lavoratori e non in modalità smart working durante il periodo di centro estivo
DATI DI PAGAMENTO
Campo da non compilare in fase di preiscrizione
ALLERGIE/INTOLLERANZE ALIMENTARI: Il bambino/la bambina è allergico/a o intollerante ad alimenti particolari? Se sì specificare. *
DIETA SPECIALE: Segnalare se ci sono alimenti che non mangia per motivi etici o religiosi
PATOLOGIE: Soffre di qualche patologia /assume abitualmente dei farmaci? (Si ricorda che la cooperativa non è in alcun modo autorizzata a somministrare farmaci durante il centro estivo) *
ALLERGIE: È allergico/a a punture di insetti/pelo di animali/piante/materiali? Se sì specificare *
IL BAMBINO È SEGUITO DA SERVIZI SPECIALISTICI? (ad esempio psicomotricista, logopedista, neuropsichiatra, etc.)? Se sì, quali difficoltà ha? *
SPAZIO LIBERO per altre osservazioni o per tutto ciò che ritenete utile e importante comunicarci per poterci relazionare al meglio con il vostro bambino
RECAPITO TELEFONICO N. 1 (contattabile in caso di necessità) *
RECAPITO TELEFONICO N. 2 (contattabile in caso di necessità) *
RECAPITO TELEFONICO N. 3 (contattabile in caso di necessità) *
RECAPITO TELEFONICO N. 4 (contattabile in caso di necessità)
DATI DEL GENITORE CHE ISCRIVE *
Indicare Nome, Cognome
AUTORIZZAZIONE: Selezionando sì autorizzo mio figlio/a a partecipare alle attività organizzate da Il Mondo di Emma Società Cooperativa Sociale ONLUS nell’ambito del Centro Estivo “Alla scoperta dei tesori!” e autorizzo le uscite a piedi sul territorio *
DICHIARAZIONE: Selezionando sì dichiaro di aver letto ed accettato la Scheda informativa del Centro Estivo e di impegnarmi a firmare il "Patto tra l'ente gestore e la famiglia" e a consegnare l'ulteriore documentazione prevista dalla normativa (autodichiarazioni sullo stato di salute). Spazio da lasciare in bianco, l'informativa vi verrà inviata alla conferma di iscrizione
Clear selection
FIRMA DI CHI ISCRIVE: spazio da lasciare in bianco. Vi verrà successivamente inviato il modulo compilato con richiesta di restituzione alla cooperativa con firma
NOME E COGNOME DELL'INTESTATARIO DELLA FATTURA *
COD. FISCALE DELL'INTESTATARIO DELLA FATTURA *
INDIRIZZO DI RESIDENZA DELL'INTESTATARIO DELLA FATTURA *
Indicare via, CAP e Città
RECAPITO TELEFONICO DELL'INTESTATARIO DELLA FATTURA *
NORMATIVA SULLA PRIVACY Ai sensi della legge 196/03 e del Reg. UE 2016/679 *
Scegliendo sì autorizzo la raccolta e il trattamento dei miei dati e di quelli di mio figlio ai fini delle attività previste per il Centro Estivo “Alla scoperta dei tesori!”. I dati non verranno ceduti a terzi (esclusa l'Amministrazione Comunale di Besana in Brianza) se non in caso di emergenza o per ottemperare alla normativa vigente in tema di contenimento del contagio da Covid-19, comprendente l'obbligo di trasmettere dati ad ATS o alle autorità competenti in caso di necessità (autorizzazione obbligatoria per poter partecipare).
NORMATIVA SULLA PRIVACY Ai sensi della legge 196/03 e del Reg. UE 2016/679 *
Autorizzazione riprese video/audio/foto di mio figlio ai fini delle attività previste per il Centro Estivo “Alla scoperta dei tesori!” e delle attività di promozione de Il Mondo di Emma e del Comune di Besana in Brianza (materiale informativo, canali social).  Scegliere una risposta tra le due nel menu a tendina
NORMATIVA SULLA PRIVACY Ai sensi della legge 196/03 e del Reg. UE 2016/679 *
Autorizzo la raccolta e il trattamento dei miei dati e di quelli di mio figlio ai fini di ricevere in futuro informazioni sulle attività svolte dal Il Mondo di Emma e da La Casa di Emma (iscrizione alla newsletter)
DATA E FIRMA PER NORMATIVA SULLA PRIVACY
Spazio da lasciare in bianco. Vi verrà successivamente inviato il modulo compilato con richiesta di restituzione alla cooperativa con firma
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